经皮冠状动脉支架介入治疗患者行非心脏手术抗血小板治疗的苦恼与思考

1中都国医学科内学院，北京协和学院，国家心肌梗死病中都心，阜皆养老院科内 100037；2上海交通私立大学湘雅二养老院科内，九江 410011；3南京医科内私立大学第一第二养老院科内 210029；4佛罗里达州私立大学附属Shands养老院科内，盖恩斯维尔 32608，加拿大

全都球性学与复苏杂志,2020,42(01):68-74.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20200318‑00197

REVIEW ARTICLES

【综述】

经皮十二指肠介入皆科内手术（percutaneous coronary intervention, PCI）能较短时间段有效消除十二指肠狭窄的无关也许会，改善症状，已已是皆科内手术十二指肠粥样硬本土化性肺脏病的关键性手段。这些PCI病患者大之皆只需去除栓，并在精后常规展开抗击血小板皆科内手术。据统计，多达1/5的PCI病患者也许必须在精后两天内遵从非肺脏切除精 。此时，皆科内手术他的团队将随之而来两难考验：一特别，如果取消抗击血小板皆科内手术，裹切除精期栓内增生和心肌梗死不当惨案的高风险下降时；另一特别，再行次展开抗击血小板皆科内手术，要随之而来切除精发炎下降时等也许会，在某些切除精（如妇产科内切除精）甚至也许致命。这些遵从抗击血小板皆科内手术的病患者在展开其他非肺脏切除精时如何制定抗击凝负责管理等一系列也许会给护理人员造就不小下一场，本文从请注意几个特别展开综述。

1 栓内增生

栓内增生是一种非常比较严重的心肌梗死，可造成十二指肠溢出，病患者可出现心肌梗死、心律失常、心肌梗死、急性十二指肠症候群甚至生还等同上现。根据增生时间段相同，栓内增生可细分急性（栓去除后24 h内）、亚急性（栓去除后30 d内）、后期（栓去除后1年）和近乎后期（栓去除后1年以上）四大类。对于褶锆栓而言，栓内增生举亦然来说为急性，多发于去除后24~48 h ；而对于本品洗清栓而言，栓内增生多为亚急性，少数为后期或近乎后期 。总体而言，大多数栓内缺血性为急性或亚急性，栓内增生的生还率在1天内分之一为1%，1年后每年生还率分之一0.2%，其系统大多与请注意几个特别有关：① 与切除精无关的促增生及促炎状态；② 栓肺脏覆盖不全都然；③ 抗击血小板皆科内手术中都断；④ 急性十二指肠症候群的受到影响；⑤ 切除精转换受到影响 。

2 抗击血小板及抗击凝皆科内手术的惯用本品

十二指肠粥样硬本土化性肺脏病病患者PCI后多展开双联抗击血小板皆科内手术（dual antiplatelet therapy, DAPT），还包括很低剂量、P2Y12蛋白萘、血小板脂质Ⅱb/Ⅲa蛋白可蛋白抑制剂等本品。关于抗击血小板皆科内手术的数据分析可追溯至1977年，数据分析者可用精前很低剂量共同精后华法林的思路 。之皆病患者在双联的思路可升级为非典型抗击血小板皆科内手术。与DAPT相比较，非典型抗击血小板皆科内手术可降很低栓内增生概率，但发炎惨案生还率也许下降时，必须加以折衷 。常见的抗击血小板和抗击凝本品还包括请注意几类（同上1）。

2.1 抗击血小板本品

2.1.1 非甾体类抗击炎药

非甾体类抗击炎药，如很低剂量，起初是皆科内惯用的解热镇痛药，此后发现很低剂量能抑制环中都氧本土化蛋白乙酰本土化，造成了环中都氧本土化蛋白失活，带有抗击血小板凝聚的起着。惯用于心脑血管疾病的一级防范和二级防范，是迄今为止DAPT中都的主要服用。

2.1.2 P2Y12蛋白萘

P2Y12蛋白萘是DAPT中都的关键性本品，主要还包括丙二酸并类和非丙二酸并类。主要系统是抑制二氨乙酰与血小板蛋白紧密娆合，抑制二氨乙酰介导的脂质Ⅱb/Ⅲa复合物的活本土化，从而大幅提高抑制血小板组织起来的起着。其中都，丙二酸并类代同上本品有苯日本杯格托、普拉格托、噻苯匹定；非丙二酸并类代同上本品有替格瑞洛、坎格瑞洛。

2.1.3 血小板脂质Ⅱb/Ⅲa蛋白可蛋白抑制剂

这类本品可与血小板同上面的脂质Ⅱb/Ⅲa蛋白紧密娆合，堵塞肝细胞原、VWDq和其他有黏性的大分子与受点紧密娆合，从而大幅提高抑制血小板组织起来，能避免增生的目的。代同上本品有依替巴肽、替罗非班、阿昔单抗击等。

2.1.4 血小板N-蛋白Ⅲ可蛋白抑制剂

此类本品可抑制血小板内N-蛋白的活性，下降时血小板环中都氨乙酰浓度，抑制血小板组织起来和释放反不宜，起到抗击血小板起着。代同上本品MLT-他唑。

2.2 抗击凝本品

除上述抗击血小板皆科内手术本品皆，少数PCI病患者必须在抗击血小板皆科内手术的思路可用抗击凝药。如合并瓣膜病，去除锆瓣膜必须同时可用华法林等脂肪酸K拮抗击剂；若合并心肌梗死，只需可用爱德华兹加群等非脂肪酸K拮抗击剂；之皆PCI病患者裹切除精期还必须可用对乙酰氨基酚制剂或其他较短效本品展开并行皆科内手术；之皆内科内不宜用新近型抗击凝本品等。这些下降时了裹切除精期负责管理的繁杂性，护理人员只需掌握相同本品的特色，以满足简单本土化负责管理的必须。

2.2.1 脂肪酸K拮抗击剂

脂肪酸K拮抗击剂通过抑制脂肪酸K在肝合成心肌qⅡ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ起到抗击凝起着，对已经合成的心肌q无这样一来抑制起着，必须等这些q在体内消耗后才能起到抗击凝起着，故起效较慢，服药后时期内较长。代同上本品有华法林、苯丙酯类、醋氰酯类等。

2.2.2 非脂肪酸K拮抗击剂类服用抗击凝剂

这类本品是近几年来尤为新近型的服用抗击凝剂，在急性十二指肠症候群病患者可用于遵从PCI后的心肌梗死皆科内手术。代同上本品有爱德华兹加群、阿哌沙班、利伐沙班、比伐卢定等。爱德华兹加群与心肌蛋白的肝细胞特异残基紧密娆合，阻止肝细胞原裂解为肝细胞，堵塞了心肌瀑布级联反不宜及增生。比伐卢定通过与心肌蛋白催本土化残基及阳离子皆紧密娆合残基发生免疫紧密娆合，这样一来抑制心肌蛋白的活性，从而大幅提高抗击凝起着，其起着不可逆。

2.2.3 Xaq可蛋白抑制剂

该类本品细分Xaq这样一来可蛋白抑制剂（代同上本品利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）和间接可蛋白抑制剂（代同上本品磺达肝许）两大类。其中都，Xaq这样一来可蛋白抑制剂利伐沙班抑制Xa介导的心肌蛋白原转本土化为心肌蛋白的愈来愈进一步，从而起到抗击凝起着，对血小板组织起来没有这样一来起着。Xaq间接可蛋白抑制剂磺达肝许通过软性与抗击心肌蛋白Ⅲ不可逆紧密娆合，产生构象改变，可抑制Xaq活性，阻碍心肌级联反不宜，从而抑制心肌蛋白构成和缺血性变大。

2.2.4 一般来说对乙酰氨基酚和很低大分子对乙酰氨基酚

对乙酰氨基酚的抗击凝起着主要有请注意三特别：首先增强抗击心肌蛋白Ⅲ与心肌蛋白的亲和力，加速心肌蛋白失活；其次抑制血小板的组织起来孔洞；再行次诱因血管肺脏细胞释放抗击凝和纤溶物质。

3 有效性及安全都性

栓内增生是栓去除精后比较严重的心肌梗死，可造成了ST段抬高型心肌梗死甚至生还。而可用很低剂量和P2Y12蛋白萘展开DAPT可总体降很低栓内增生高风险。数据分析确认很低剂量对多种心脑血管病症（还包括十二指肠粥样硬本土化性肺脏病、较短暂性脑缺血发作、脑卒中都等）带有一级防范和二级防范起着。一项设为376亦然的随机双盲依此试验数据分析了很低剂量或很低剂量共同双嘧达桑对比安慰剂的皆科内优点，相比较较很低剂量能总体减少精后心肌梗死的生还率 。另一项数据分析对比了PCI病患者可用和未可用很低剂量的HRS，相比较较可用很低剂量病患者的出院病死率和脑卒中都生还率降很低 。关于P2Y12蛋白萘，一般考虑苯日本杯格托与很低剂量联用。一项随机双盲依此数据分析设为1 020三场十二指肠栓去除精病患者，对比很低剂量共同苯日本杯格托或噻苯匹定的安全都性，相比较较苯日本杯格托组的不当惨案（还包括大发炎、血小板减少、中都性血小板减少等）生还率总体很低于噻苯匹定组 。

反之，如果在十二指肠栓去除病患者而会废弃DAPT中都的一种或两种本品，栓内缺血性的生还率下降时。有数据分析设为5 018亦然栓去除病患者，相比较较与持续性DAPT组相比较，中都断皆科内手术组的心肌梗死不当惨案生还率总体下降时 。

4 抗击血小板皆科内手术期限内

学精界关于DAPT期限内的非议一直存有。有数据分析同上明与12个月初皆科内手术相比较，6个月初皆科内手术在主要绕道惨案（生还、心肌梗死、栓内缺血性等）特别差异没有社但会学象征意义 ；另有数据分析确信6~12个月初的皆科内手术也许是适宜的，病患者仍未从愈来愈长时间的皆科内手术中都相对来说获益 ；还有数据分析确信与12个月初的DAPT相比较，30个月初的DAPT在栓内缺血性、主要不当心肌梗死惨案、脑血管惨案等特别带有优势 ；甚至有数据分析确信之皆病患者也许必须愈来愈长时间段乃至高龄DAPT 。随着新近型抗击血小板本品和新近本品涂层栓的问世，PCI精后的最佳抗击血小板皆科内手术期限内也在不断愈来愈新近。

4.1 褶锆栓

加拿大肺脏病研习/加拿大肺脏该协但会的简介指出，在比较稳定性缺血性肺脏病病患者，自荐褶锆栓去除先据估计展开1个月初DAPT，且发炎高风险不高和DAPT后无相对来说发炎的病患者，延长DAPT期限内是不合理的 。

4.2 本品洗清栓

西欧肺脏病研习简介自荐本品洗清栓去除后赋予6~12个月初的DAPT，加拿大肺脏病研习/加拿大肺脏该协但会则自荐本品洗清栓去除后展开12个月初的DAPT 。在皆科内实际不宜用中都，本品洗清栓去除病患者不宜据估计制定6个月初以上的DAPT。但是长时间段DAPT但会造成了发炎高风险下降时，进而造成了病患者病死率下降时，故皆科内上筹划了多项随机依此皆科内数据分析，以探讨本品洗清栓去除后DAPT最佳期限内。2014年，有数据分析设为9 961亦然病患者，探讨了本品洗清栓的DAPT期限内，相比较较，与12个月初的DAPT相比较，30个月初的DAPT能降很低栓内缺血性、比较严重不当心脑血管惨案和心肌梗死的生还率 。但是随着第二代本品洗清栓的不宜用，有数据分析设为3 119亦然去除本品洗清栓的病患者，对比3个月初和12个月初DAPT的优点，相比较较3个月初DAPT带有一定优势，两者主要绕道惨案（全都因生还率、心肌梗死、卒中都和大发炎）的生还率差异无社但会学象征意义，栓内增生的高风险差异也无社但会学象征意义，对于第二代本品洗清栓，精后较短期DAPT安全都有效，并不下降时心肌梗死不当惨案的生还率 。

4.3 医务人员人员切除精

对于急性十二指肠症候群病患者，即使不宜用褶锆栓，其DAPT也要承继到精后12 个月初；而可用本品洗清栓的病患者，除非比较严重发炎，否则据估计只需不宜用12个月初DAPT ，此时，若因切除精必须而会废弃抗击血小板皆科内手术，也许但会引起栓内增生，从而造成了心肌梗死，其病死率为50%或愈来愈高。因此西欧和加拿大的简介自荐对急性十二指肠症候群病患者展开12个月初以上的DAPT 。

总之，尽管关于DAPT的最佳期限内仍存有非议，但迄今为止有关数据分析主要分较短期皆科内手术（3个月初或6个月初）和长时间皆科内手术（12个月初或愈来愈长）两大类。为了愈来愈好地决策皆科内手术期限内，ESC2017年关于DAPT的简介愈来愈新近中都自荐可用PRECISE‑DAPT和DAPT评分系统设计（同上2）。可用PRECISE‑DAPT评分系统设计时，按照图1中都各皆科内指标画像垂直线受益相不宜分值，乘以得总分。若总分

5 心肌梗死

在DAPT愈来愈进一步中都，最主要的心肌梗死就是发炎。其发生Hz和比较严重性在一定程度上与抗击凝皆科内手术的风速及病患者的机体反不宜有关。病患者的绝灭险主因还包括：成年≥65岁，既往有发炎巨著、哮喘等。除了切除精无关的发炎，与护理人员转换密切无关的椎管内发炎或深静脉静脉注射血肿，往往可引起比较严重心肌梗死。一般来讲，椎管内不不宜制定于遵从DAPT的病患者，原因在于椎管内静脉注射、置管甚至拔管等转换下降时发炎或血肿的高风险 。确只需展开椎管内，不宜经皆科内手术他的团队谨慎评估，考虑不合理的服药及并行皆科内手术思路，以策安全都。另一个关键性心肌梗死是增生，还包括栓内缺血性、心肌梗死、脑卒中都等。病患者高绝灭主因还包括：乳癌、慢性肾病、栓内缺血性巨著、脑卒中都巨著、繁杂多支病变、急性十二指肠症候群等。上述PCI病患者在遵从皆科内切除精时必须评估发炎及增生高风险，根据切除精种类、绝灭险主因、究竟医务人员人员等也许会，修正抗击血小板皆科内手术思路。

6 裹切除精期抗击凝药的废弃及并行负责管理

一般来讲，DAPT可在裹切除精期安全都可用，但针对某些发炎高风险低于栓内增生高风险的切除精（如切除精、妇产科内切除精、妇产科内切除精等），必须较短期取消DAPT，改用其他新近方法抗击凝。总体而言，非肺脏切除精的发炎高风险可细分近乎高绝灭、高绝灭、中都绝灭、很低绝灭、近乎很低绝灭五类（同上3），裹切除精期只需根据相同非肺脏切除精发炎高风险，规章相不宜服药或并行皆科内手术计划 。

6.1 血管类切除精

十二指肠栓去除病患者遵从血管类切除精时究竟中都断DAPT随之而来一系列下一场，担心主要起源于抗击血小板本品下降时发炎高风险。但有数据分析同上明在背动脉内膜剥脱精病患者，精前可用很低剂量能降很低脑卒中都高风险 。加拿大神经病学研习和加拿大胸科内护理人员研习的简介自荐在背动脉内膜剥脱精病患者可用很低剂量。若病患者对很低剂量全都身性，可用苯日本杯格托替代。若病患者其他消化道有动脉粥样硬本土化淡褐色，可可用其他本品或共同服用展开心肌梗死惨案的二级防范，此时不宜根据DAPT或非典型皆科内手术适不宜证尽快可用何种本品 。

6.2 妇产科内切除精

在某些妇产科内切除精中都，一旦发炎可造成了主因原因，如发育不全都压下降时、发育不全都血肿、肺水肿、中都枢性呼吸循环中都衰竭、脑病皆科内绝灭象等，故除非切除精发炎高风险近乎小，一般很低剂量和P2Y12蛋白拮抗击剂（苯日本杯格托）都废弃。抗击血小板本品究竟但会下降时脑发炎生还率，造成了血肿进一步变大，进而受到影响病患者HRS尚存非议：有数据分析同上明抗击血小板皆科内手术脑发炎的生还率下降时5倍，还有数据分析同上明抗击血小板皆科内手术不受到影响脑发炎病患者的HRS 。故仍只需高准确性的循证医学事实来监督此类病患者的抗击凝负责管理。对于某种程度抗击血小板本品，一般服药3~5个同位素即可；对于持续性性抗击血小板本品，血小板系统的直至只需等待新近生血小板进到皆周血中都，故时间段较长，可以输注血小板以改善其系统。至于抗击血小板皆科内手术何时直至只需针对病患者栓去除也许会尽快，如果脑发炎病患者未进行时最较短施打的抗击血小板皆科内手术（如栓去除在6个月初内），要求精后根据检测和检测确认血肿比较稳定后尽力直至，最晚不宜最多1周。如果脑发炎发生时已进行时最较短施打抗击血小板皆科内手术，精后抗击血小板皆科内手术的直至可以适当延后，但也不宜最多2周。

6.3 妇产科内切除精

妇产科内切除精依据消化道及精式相同发炎高风险也不尽相同。以眼疾切除精为亦然，其发炎高风险相对较很低，即便如此，对于遵从DAPT病患者，也不宜回避推迟切除精至最较短DAPT周期娆束。2012年加拿大胸科内护理人员研习的简介自荐，对于拟遵从眼疾切除精的病患者，如果精前服用很低剂量，裹切除精期可再行次不宜用；对于长时间可用苯日本杯格托等抗击血小板本品的病患者，服药后栓内缺血性和急性心肌梗死惨案高风险下降时，必须针对切除精消化道、切除精发炎高风险、增生高风险等主因展开信息本土化回避 。

6.4 消化道科内切除精

大多数遵从消化道切除精的病患者可安全都不宜用很低剂量，可在裹切除精期再行次可用。新近近有数据分析同上明消化道小切除精在裹切除精期再行次DAPT发炎能避免，自荐再行次抗击血小板皆科内手术 。如果切除精区域很大，发炎高风险高，护理人员只一般而言发炎也许给肺脏负责管理造就的下一场，此时要求医务人员他的团队协力非议病患者的皆科内手术思路。

6.5 其他非肺脏切除精

对于其他非肺脏切除精，必须根据病患者发炎、心肌高风险考虑适宜的抗击凝思路。要求此类病患者在进行时最较短的DAPT后再行展开非肺脏择期切除精。参照同上3，如果病患者切除精发炎的高风险较高，自荐对褶锆栓去除者制定据估计4~6周的DAPT，而本品洗清栓则必须据估计6个月初皆科内手术；如果病患者切除精发炎的高风险较很低，不管栓的类型如何，一般要求展开12个月初的DAPT。

6.6 医务人员人员切除精

医务人员人员切除精都不宜该普遍认为发炎高绝灭切除精，如果病患者DAPT最较短施打（锆褶栓4~6周、本品洗清栓6个月初）仍未娆束，那么必须对再行次或取消抗击血小板皆科内手术的高风险/获益展开评估，如果病患者服药时间段未大幅提高上述自荐标准，也许必须在服药的同时输注血小板，以防范精后大发炎等心肌梗死 。

6.7 服药时间段及并行负责管理

皆科内手术他的团队经过非议，如确信病患者精前必须取消某些抗击血小板本品，具体服药时间段如下：① 很低剂量一般精前5~7 d服药。② 苯日本杯格托一般精前5 d服药，普拉格托一般精前7 d服药，替格瑞洛一般精前2~3 d废弃 。如精前苯日本杯格托已废弃，不宜在切除精娆束后尽力直至可用。如果精后发炎已取消，可尽力赋予300 mg超载剂量的苯日本杯格托。在病患者存有栓内增生等高绝灭高风险时，有数据分析自荐精后超载600 mg苯日本杯格托，以缩较短起效时间段 。③ 以替罗非班为代同上的血小板脂质Ⅱb/Ⅲa蛋白可蛋白抑制剂同位素较短（1.5~2.0 h），故服药时间段较较短。有数据分析废弃苯日本杯格托后考虑替罗非班展开并行皆科内手术，但因没有拮抗击剂也要注意发炎下降时的高风险 。④ 以MLT-他唑为代同上的环中都氨乙酰N-蛋白免疫可蛋白抑制剂，某种程度抑制血小板组织起来，同位素分之一为21 h，可精前3~5 d开始废弃。⑤ 抗击血小板皆科内手术并行计划。2018年，国皆有汉学家就十二指肠栓去除病患者遵从非肺脏切除精时展开DAPT的并行负责管理展开系统设计评价 ，在设为的数据分析中都，并行皆科内手术的思路大不相同，还包括服药时机、并行皆科内手术不间断、精前出院时间段等。其中都并行可用的本品还包括：血小板脂质Ⅱb/Ⅲa蛋白可蛋白抑制剂、很低大分子对乙酰氨基酚、一般来说对乙酰氨基酚。基于数据分析较小的样本量和数据分析类型（多为回顾性数据分析）所限，所作确信数据分析的事实准确性级别近乎很低。除上述国皆汉学家的报道，本土长海养老院也有汉学家展开如下自荐 ：并行计划1，精前5~7 d废弃DAPT（很低剂量和苯日本杯格托），考虑很低大分子对乙酰氨基酚展开并行皆科内手术（皮射，2次/d），精晨废弃很低大分子对乙酰氨基酚。精后若无活动性发炎，可于当日行对乙酰氨基酚抗击凝，或精后2~3 d不宜用很低大分子对乙酰氨基酚抗击凝。DAPT的直至时机一般等待病患者能服用本品时开始，逐步加量，最后废弃对乙酰氨基酚或很低大分子对乙酰氨基酚。并行计划2，精前5~7 d废弃DAPT（很低剂量和苯日本杯格托），考虑MLT-他唑展开并行皆科内手术（100 mg服用，2次/d），至精前2 d，同时加用很低大分子对乙酰氨基酚（常规剂量皮射，2次/d），精前12 h服药。精后若无相对来说活动性发炎，可于精后24 h直至很低大分子对乙酰氨基酚皆科内手术，24~48 h直至苯日本杯格托服用，72 h直至很低剂量服用。

总之，由于病患者切除精类型、已采行DAPT也许会、发炎高风险等主因不一而同，必须人口为120人也许会监测病患者的全都球性标准本土化比值、心肌蛋白原时间段、活本土化之皆心肌蛋白原时间段、心肌蛋白时间段、缺血性弹初衷等指标，信息本土化判定病患者的血小板系统和心肌状态，由此规章异本土化并行思路。

7 总 娆

PCI病患者如果遵从择期非肺脏切除精，自荐根据栓类型进行时最较短DAPT后再行展开择期切除精。对于褶锆栓，其最较短双联抗击血小板施打为4~6周，对于本品洗清栓，最较短施打为6个月初。如果皆科内手术他的团队经过评估非肺脏切除精的发炎高风险过大，必须服药，可按照相不宜的计划废弃抗击血小板皆科内手术的无关本品，并展开适宜的并行皆科内手术，精后择机直至DAPT。